Bestellen

pagina 1 van 2

Voordat u gaat bestellen beantwoord voor u zelf eerst de volgende vragen:

  1. Gebruikt u geneesmiddelen?
  2. Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?
  3. Heeft u op dit moment of in het verleden een eetstoornis gehad?

Indien u op een of meerdere van deze vragen Ja heeft beantwoord is ons advies om niet te gaan sapvasten.
Heeft u alleen op vraag 1 met Ja beantwoord dan raden wij u aan eerst te overleggen met uw huisarts alvorens u een bestelling plaatst.

Adresgegevens:

Voornaam
Vul uw voornaam in a.u.b.

Achternaam
Vul uw achternaam in a.u.b.

Adres
Vul uw adres in a.u.b.

Postcode
Vul uw postcode in a.u.b.

Woonplaats
Vul uw woonplaats in a.u.b.

Telefoonnummer
Vul uw telefoonnummer in en scheid de nummers met een - teken

E-mailadres
Vul uw e-mail adres in a.u.b.

Geboortedatum

(Onder de 18 jaar is het niet verstandig om te gaan sapvasten)

/ / Vul uw geboortedatum in a.u.b.

Overige gegevens:

Indien u wilt worden begeleid geef dan hier de naam op van de sapvastenspecialist die uw voorkeur heeft.
Ongeldige invoer

Heeft u klacht(en) waar tijdens de sapvastenkuur rekening mee moeten worden gehouden?
Ongeldige invoer

Invalid Input

Wat is uw doel van deze sapvastenkuur?
Ongeldige invoer

Heeft u al eerder een sapvastenkuur gedaan? Zo ja, waar en wanneer?
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wanneer wilt u starten met uw sapvastenkuur?
Ongeldige invoer

Vul hier eventuele nadere informatie in het belang van de sapvastenkuur in.
Ongeldige invoer

Selecteer de kuur die u zou willen bestellen

Ongeldige invoer

 

Selecteer hier uw optionele producten

Ongeldige invoer

Selecteer hier uw smaak voor de reset

Ongeldige invoer

 

Waar kent u ons van?
Vul uw voornaam in a.u.b.